一、提交申请
(一)小天使申请上报材料
1.资助申请表;(填写完整一致,确认签字)
2.患儿户口本复印件;
3.监护人户口本、身份证复印件(户口本不能证明监护关系的,需再加生证明;如离异,提供能证明监护关系的判决书或离婚协议);
4.骨髓检查报告复印件;
5.诊断证明原件;
要求:①公章:医院公章 或 诊断证明章 或 医务处章。
②病种:非霍奇金淋巴瘤/白血病,伯基特淋巴瘤/白血病,T母细胞淋巴瘤/白血病,淋巴肉瘤白血病
※如果是白血病前期、嗜血细胞综合症、骨髓异常综合症、非霍奇金淋巴瘤、伯基特淋巴瘤、T母细胞淋巴瘤、淋巴肉瘤,则不在资助范围内。
6.住院病案首页(复印件加盖医院公章,病情诊断要保持一致,以病案首页出院主要诊断为准)。
(二)移植申请上报材料
1.移植申请表(注明进仓时间、出仓时间 [须医院盖章]);
※拟移植、准备移植、预计进出仓时间不在资助范围内。
2.HLA分型\配型报告(自体移植无报告,须医生注明相关情况)(基因疗法不属于移植)。
注意事项:提交资料 缺一不可 一经递交 不予退回
不合格资料将退回市会,市会通知患儿监护人补齐资料。如果在提交合格资料之前超龄,则不予资助。
二、评审前核实
根据省红基会提供的名单核实患儿是否在世,是否放弃资助,是否移植,基本信息是否变动,是否有遗漏。不对家长承诺。核实过后,填写<02中国红基会小天使基金患儿情况核实表>,盖章后传真至省红基会。
三、告知书发放
1.核对患儿姓名与资助金额是否有误;
2.确定患儿是否在世。如果已去世,将告知书寄回至省红基会;
3.未联系上的患儿先不要发告知书,须在联系上监护人并确认患儿情况后再进行发放。
四、回执
需上报的回执材料:
1.回执单原件;(要求填写完整,确认签字)
2.患儿户口本复印件;
3.患儿姓名开户的银行卡或存折复印件;
4.本年度诊断证明原件;
5.根据告知书金额提供的医疗单据;
6.申请移植资助,须提供移植手术医疗票据复印件;
7.填写<03中国红基会彩票公益金项目拟资助患儿登记表>,盖章后原件连同电子版上报省红基会。
五、拨款
拨款环节由省红基会执行,各市在拨款前按名单核实患儿是否在世。
六、回访
1.根据资助函在拨款后的5个工作日内完成回访;
2.填写<04中国红基会彩票金项目资助患儿回访情况表>,盖章后传真件连同电子版上报省红基会。
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